从门诊处方浅析我院不合理用药现状
[摘要] 目的 为了进一步规范临床诊疗行为，了解我院不合理用药现状，探讨我院门诊不合理用药的情况及改进措施。方法 随机抽取我院2011年门诊处方8326张，根据药品说明书及文献，药师对处方进行审核，包括不适当合并用药、联合用药、配伍禁忌、用法用量、选用不当等问题进行综合分析。 结果 8326张被抽查的门诊处方中，合格率为97.2%，有3240张处方使用抗菌药物，占38.92%，有316张处方存在不合理用药情况，占3.8%。结论 我院存在严重不合理用药情况，今后应该综合各种措施来改进不合理用药，进一步提高合理用药水平。
[关键词] 处方；门诊用药；不合理用药；改进措施
[中图分类号] R969.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2014)01-159-03
处方作为具有法律效力的医疗文书，是由执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术资格的药学专业技术人员进行审核、调配、核对，并作为患者用药的凭证[1]。处方的质量高低直接关系到患者的治疗效果甚至生命的安危。为了进一步提高处方质量，保证人民群众的用药安全，参照药品说明书及各种文献资料对我院2011年1～12月随机抽取的处方进行分析，对其中不合理的处方进行总结，旨在为临床合理用药提供参考依据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取我院2011年1～12月全年门诊处方8326张，对其中不合格的处方进行分析。
1.2 方法
参照药品说明书、《新编药物学》、医药书籍、公开的文献、国家法规，对其中的不合理用药处方进行评价及分析。
2 结果
8326张被抽查的门诊处方中，合格率为97.2%，有3240张处方使用抗菌药物，占38.92%，有316张处方存在不合理用药情况，占3.8%。见表1。
3 讨论
3.1 不适当合并用药
3.1.1 主要表现在抗菌药物的应用上，如一处方中将阿奇霉素和头孢菌素类药物联用，其中阿奇霉素属大环内酯类，是速效抑菌剂，而头孢菌素类则属于β-内酰胺类，为繁殖期杀菌剂，如将阿奇霉素和头孢菌素类药物联用，则会因阿奇霉素抑制头孢菌素类繁殖期杀菌作用而产生拮抗[2]。
3.1.2 一结核患者因精神压力大，睡眠不好，医生给予氯硝西泮治疗失眠，该患者因治疗结核服用抗结核药品利福平，而利福平是肝药酶诱导剂，增加氯硝西泮的消除，使血药浓度降低，从而降低了疗效。
3.2 药物联合毒副作用增加
3.2.1 一老年患者，医生开具的处方为阿司匹林和格列本脲，虽然两药的作用不同，但两药同时竞争血浆蛋白结合部位，会导致格列本脲的血药浓度升高，容易发生低血糖。
3.2.2 对药物的药理和副作用了解的不深入，如将卡托普利和螺内酯联用，其中卡托普利为一血管紧张素转换酶抑制剂，能使醛固酮的生成减少，提高血清钾浓度。而螺内酯系一利尿药，其受体与醛固酮竞争，可减少血清钾排泄。因此，卡托普利和螺内酯联用可显著提高血清钾浓度，从而发生钾中毒[3]。
3.2.3 副反应加重，如氯丙嗪和苯海索联用，其中使用较大剂量的氯丙嗪治疗精神病时常可导致锥体外系反应的副作用，而苯海索具有中枢抗胆碱作用，可减轻锥体外系反应，氯丙嗪也具有一定的抗胆碱作用。两者合用，则可使外周抗胆碱作用加强，进而加重副作用。
3.3 药物配伍所产生的拮抗作用
同一类药物联合应用所产生的拮抗，如一处方中将阿司匹林和吲哚美辛肠溶片联用，虽然两药都属于非甾体抗炎药，可抑制前列腺素合成酶，发挥解热、镇痛及消炎的作用。但阿司匹林可竞争性拮抗抑制吲哚美辛肠溶片的吸收，进而使吲哚美辛肠溶片的血药浓度降低[4]。
3.4 用法、用量及用时的不合理
3.4.1 大多数处方中所开具的β-内酰胺抗生素均是静脉滴注，每日1次，这是不合理的。因β-内酰胺抗生素半衰期很短，并且是时间依赖型抗菌药物，其杀菌效力与维持有效血药浓度的时间成正比。因此，为确保疗效，β-内酰胺抗生素应静脉滴注，每日2～3次。另外，糜蛋白酶做超声雾化时间过长，应控制在5min左右为佳[5]，因超声雾化时间越长，糜蛋白酶的效价降低越明显。
3.4.2 服药时间不正确，如辛伐他汀、氟伐他汀等他汀类降脂药物所开具的处方写每日1次，但其实他汀类药物在一天之中以夜晚服用最佳，因其可通过抑制胆固醇合成的限速酶——羟甲戊二酰辅酶A还原酶，从而发挥降脂的作用，而羟甲戊二酰辅酶A还原酶在夜间活性最高。
3.5 选用药物不当
癫痫患者选用左氧氟沙星注射液。左氧氟沙星是一氟喹诺酮类药物，其所含有的氟离子可通过血脑屏障进入脑组织，抑制脑内抑制性递质γ-氨基丁酸与受体结合，进而增加中枢神经系统的兴奋性，诱发癫痫。因此，有癫痫病史的患者应慎用左氧氟沙星[6-7]。另外，年龄在18岁以下的患者也应该避免使用左氧氟沙星注射液，其可影响骨骼发育[8-10]。
4 讨论
由我院8326张处方分析可见，在影响处方质量的因素中临床医师是主要因素，对不合理用药处方负主要责任。如临床中不适当合并用药、药物联合应用副作用增加、药物配伍产生拮抗作用、用法用量时的不合理、选用药物不当等不合理用药与临床医师的医学、药学水平相关，并且与临床医师的责任感、患者个体差异的忽视也有着必然的联系。另外，不合理用药与药师也有着较大的相关。如药师与医师间缺乏有效的沟通，审核处方不认真，调配错误，监督不力等都有可能导致不合理用药的发生。
另外，不合理用药与医师的认知有很大的关系，与医师的经验用药、急功近利等因素相关。医师往往不用价廉、效果好的“老药”(基本的、普通的廉价疗效好的药品)，而是凭经验用药，用一些药效相当、价格更高的新药来替代老药，不仅增加了患者的负担，也违背了用药的一般原则。另外，临床中常见重复用药、大处方，这与国家财政投入不足和补偿机制不完善，很多医院通过药品加成来增加收入有关。
综上所述，临床上医师用药应遵循与诊断相符，正确、合理的剂型、用法和用量，避免重复给药，避免配伍禁忌的原则，同时药师应严把处方审核关，均应切实加强专业学习，严格按照国家的各种法律、法规来进行临床活动，杜绝临床上的各种不合理用药，防止不合理的处方出现，以确保广大患者能够实现合理、安全、有效、经济的药物治疗。
[参考文献]
[1] 中华人民共和国卫生部.处方管理办法[Z].卫生部第53号令，2007，5，1.
[2] 于静.门诊处方不合理用药分析[J].医学信息，2010，24(1)：65-66.
[3] 谭森，易多奇.临床药师对临床不合理用药的药学干预分析[J].求医问药(下半月刊)，2012，10(2)：259-260.
[4] 舒红艳.医院不合理用药的主要表现及原因分析[J].临床合理用药杂志，2011，4(21)：70-71.
[5] 赖名淦，李丽曼，梁海桥.我院2009年度不合理用药分析[J].中国当代医药，2010，3(22)：85-86.
[6] 吴笑春.药源性疾病诊治手册[M].北京：人民军医出版社，2005：208.
[7] 李大魁，张石革.药学综合知识与技能[M].北京：中国医药科技出版社，2011：236，242.
[8] 黄小玲.门诊西药房不合理用药处方调查分析[J].中国药业，2010，19(6)：77-78.
[9] 韩润凤，徐建华.3126张不合理用药处方帕累托图分析[J].中国医院用药评价与分析，2011，11(2)：85-86.
[10] 覃媛，刘思源，石春玲，等.我院2010年第二季度门诊处方不合理用药统计分析[J].西南军医，2011，13(2)：62-63.
(收稿日期：2013-10-14), http://www.100md.com(卢华涛 李妮 都君宁)
[关键词] 处方；门诊用药；不合理用药；改进措施
[中图分类号] R969.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2014)01-159-03
处方作为具有法律效力的医疗文书，是由执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术资格的药学专业技术人员进行审核、调配、核对，并作为患者用药的凭证[1]。处方的质量高低直接关系到患者的治疗效果甚至生命的安危。为了进一步提高处方质量，保证人民群众的用药安全，参照药品说明书及各种文献资料对我院2011年1～12月随机抽取的处方进行分析，对其中不合理的处方进行总结，旨在为临床合理用药提供参考依据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取我院2011年1～12月全年门诊处方8326张，对其中不合格的处方进行分析。
1.2 方法
参照药品说明书、《新编药物学》、医药书籍、公开的文献、国家法规，对其中的不合理用药处方进行评价及分析。
2 结果
8326张被抽查的门诊处方中，合格率为97.2%，有3240张处方使用抗菌药物，占38.92%，有316张处方存在不合理用药情况，占3.8%。见表1。
3 讨论
3.1 不适当合并用药
3.1.1 主要表现在抗菌药物的应用上，如一处方中将阿奇霉素和头孢菌素类药物联用，其中阿奇霉素属大环内酯类，是速效抑菌剂，而头孢菌素类则属于β-内酰胺类，为繁殖期杀菌剂，如将阿奇霉素和头孢菌素类药物联用，则会因阿奇霉素抑制头孢菌素类繁殖期杀菌作用而产生拮抗[2]。
3.1.2 一结核患者因精神压力大，睡眠不好，医生给予氯硝西泮治疗失眠，该患者因治疗结核服用抗结核药品利福平，而利福平是肝药酶诱导剂，增加氯硝西泮的消除，使血药浓度降低，从而降低了疗效。
3.2 药物联合毒副作用增加
3.2.1 一老年患者，医生开具的处方为阿司匹林和格列本脲，虽然两药的作用不同，但两药同时竞争血浆蛋白结合部位，会导致格列本脲的血药浓度升高，容易发生低血糖。
3.2.2 对药物的药理和副作用了解的不深入，如将卡托普利和螺内酯联用，其中卡托普利为一血管紧张素转换酶抑制剂，能使醛固酮的生成减少，提高血清钾浓度。而螺内酯系一利尿药，其受体与醛固酮竞争，可减少血清钾排泄。因此，卡托普利和螺内酯联用可显著提高血清钾浓度，从而发生钾中毒[3]。
3.2.3 副反应加重，如氯丙嗪和苯海索联用，其中使用较大剂量的氯丙嗪治疗精神病时常可导致锥体外系反应的副作用，而苯海索具有中枢抗胆碱作用，可减轻锥体外系反应，氯丙嗪也具有一定的抗胆碱作用。两者合用，则可使外周抗胆碱作用加强，进而加重副作用。
3.3 药物配伍所产生的拮抗作用
同一类药物联合应用所产生的拮抗，如一处方中将阿司匹林和吲哚美辛肠溶片联用，虽然两药都属于非甾体抗炎药，可抑制前列腺素合成酶，发挥解热、镇痛及消炎的作用。但阿司匹林可竞争性拮抗抑制吲哚美辛肠溶片的吸收，进而使吲哚美辛肠溶片的血药浓度降低[4]。
3.4 用法、用量及用时的不合理
3.4.1 大多数处方中所开具的β-内酰胺抗生素均是静脉滴注，每日1次，这是不合理的。因β-内酰胺抗生素半衰期很短，并且是时间依赖型抗菌药物，其杀菌效力与维持有效血药浓度的时间成正比。因此，为确保疗效，β-内酰胺抗生素应静脉滴注，每日2～3次。另外，糜蛋白酶做超声雾化时间过长，应控制在5min左右为佳[5]，因超声雾化时间越长，糜蛋白酶的效价降低越明显。
3.4.2 服药时间不正确，如辛伐他汀、氟伐他汀等他汀类降脂药物所开具的处方写每日1次，但其实他汀类药物在一天之中以夜晚服用最佳，因其可通过抑制胆固醇合成的限速酶——羟甲戊二酰辅酶A还原酶，从而发挥降脂的作用，而羟甲戊二酰辅酶A还原酶在夜间活性最高。
3.5 选用药物不当
癫痫患者选用左氧氟沙星注射液。左氧氟沙星是一氟喹诺酮类药物，其所含有的氟离子可通过血脑屏障进入脑组织，抑制脑内抑制性递质γ-氨基丁酸与受体结合，进而增加中枢神经系统的兴奋性，诱发癫痫。因此，有癫痫病史的患者应慎用左氧氟沙星[6-7]。另外，年龄在18岁以下的患者也应该避免使用左氧氟沙星注射液，其可影响骨骼发育[8-10]。
4 讨论
由我院8326张处方分析可见，在影响处方质量的因素中临床医师是主要因素，对不合理用药处方负主要责任。如临床中不适当合并用药、药物联合应用副作用增加、药物配伍产生拮抗作用、用法用量时的不合理、选用药物不当等不合理用药与临床医师的医学、药学水平相关，并且与临床医师的责任感、患者个体差异的忽视也有着必然的联系。另外，不合理用药与药师也有着较大的相关。如药师与医师间缺乏有效的沟通，审核处方不认真，调配错误，监督不力等都有可能导致不合理用药的发生。
另外，不合理用药与医师的认知有很大的关系，与医师的经验用药、急功近利等因素相关。医师往往不用价廉、效果好的“老药”(基本的、普通的廉价疗效好的药品)，而是凭经验用药，用一些药效相当、价格更高的新药来替代老药，不仅增加了患者的负担，也违背了用药的一般原则。另外，临床中常见重复用药、大处方，这与国家财政投入不足和补偿机制不完善，很多医院通过药品加成来增加收入有关。
综上所述，临床上医师用药应遵循与诊断相符，正确、合理的剂型、用法和用量，避免重复给药，避免配伍禁忌的原则，同时药师应严把处方审核关，均应切实加强专业学习，严格按照国家的各种法律、法规来进行临床活动，杜绝临床上的各种不合理用药，防止不合理的处方出现，以确保广大患者能够实现合理、安全、有效、经济的药物治疗。
[参考文献]
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[2] 于静.门诊处方不合理用药分析[J].医学信息，2010，24(1)：65-66.
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[4] 舒红艳.医院不合理用药的主要表现及原因分析[J].临床合理用药杂志，2011，4(21)：70-71.
[5] 赖名淦，李丽曼，梁海桥.我院2009年度不合理用药分析[J].中国当代医药，2010，3(22)：85-86.
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[7] 李大魁，张石革.药学综合知识与技能[M].北京：中国医药科技出版社，2011：236，242.
[8] 黄小玲.门诊西药房不合理用药处方调查分析[J].中国药业，2010，19(6)：77-78.
[9] 韩润凤，徐建华.3126张不合理用药处方帕累托图分析[J].中国医院用药评价与分析，2011，11(2)：85-86.
[10] 覃媛，刘思源，石春玲，等.我院2010年第二季度门诊处方不合理用药统计分析[J].西南军医，2011，13(2)：62-63.
(收稿日期：2013-10-14), http://www.100md.com(卢华涛 李妮 都君宁)